Occlusion dentaire et troubles temporo-mandibulaires : état de la littérature sur une relation longtemps surestimée

Résumé. L'idée qu'un défaut d'occlusion — la façon dont les dents du haut et du bas s'engrènent — serait à l'origine des troubles temporo-mandibulaires (douleurs de la mâchoire, craquements articulaires, limitation de l'ouverture buccale) a longtemps structuré la pensée et la pratique dentaires, de l'école gnathologique nord-américaine du milieu du XX^e siècle jusqu'à certains discours encore entendus aujourd'hui. Les revues systématiques et méta-analyses publiées depuis les années 1990 dessinent pourtant un tableau nettement plus nuancé : l'occlusion n'apparaît ni comme la cause principale, ni comme un facteur totalement négligeable, mais comme l'un des éléments d'un ensemble multifactoriel dans lequel les facteurs psychosociaux, les parafonctions et la biologie articulaire individuelle jouent un rôle au moins aussi important. Cette synthèse retrace l'évolution de cette controverse scientifique, ancienne et toujours documentée, à partir des revues systématiques, méta-analyses et prises de position institutionnelles les plus citées sur la question, ainsi que sur le lien, distinct mais souvent confondu, entre traitement orthodontique et survenue de ces troubles. Elle s'appuie exclusivement sur des publications indexées et des positions institutionnelles, listées en fin d'article.

2. Le tournant multifactoriel : l'étude de Pullinger, Seligman et Gornbein (1993)

L'une des études les plus citées pour avoir déplacé le débat vers une lecture multifactorielle est celle de Pullinger, Seligman et Gornbein (1993, Journal of Dental Research). À partir d'une analyse de régression logistique multiple portant sur onze caractéristiques occlusales courantes, les auteurs comparent un groupe témoin asymptomatique (147 sujets) à cinq groupes de patients présentant des diagnostics de TMD distincts. Certaines caractéristiques, telles qu'une béance antérieure, un articulé croisé unilatéral, un surplomb important, de nombreuses molaires absentes ou un glissement de plus de 2 mm entre position de relation centrée et position d'intercuspidie maximale, contribuent de façon variable selon le sous-groupe diagnostique considéré ; d'autres, en revanche, ne se distinguent pas entre patients symptomatiques et témoins. La conclusion des auteurs, fréquemment reprise dans la littérature ultérieure, est que l'occlusion ne constitue ni le facteur unique ni le facteur dominant permettant de distinguer les populations atteintes de TMD d'une population témoin : elle doit être envisagée comme un contributeur possible, parmi d'autres, et non comme une cause suffisante en elle-même.

4. Orthodontie et troubles temporo-mandibulaires : un lien, lui aussi, débattu

Une question distincte, bien que fréquemment confondue avec la précédente, est celle du lien entre le traitement orthodontique lui-même (et non l'occlusion en tant que telle) et la survenue de TMD. Michelotti et Iodice (2010, Journal of Oral Rehabilitation), dans une revue de la littérature consacrée spécifiquement à cette question, examinent le rôle de l'orthodontie à la fois comme facteur de risque éventuel et comme traitement potentiel des TMD, sans trouver de preuve solide établissant l'un ou l'autre de ces rôles à l'époque de leur publication.

La revue Cochrane engagée sur ce même sujet par Luther, Layton et McDonald, initialement publiée en 2010, illustre de façon particulièrement nette la fragilité de la base de données disponible : sur 55 articles repérés comme pouvant concerner le lien entre orthodontie et TMD, seuls quatre contenaient des données exploitables pour la question posée. Cette revue a été retirée par le Cochrane Oral Health Group en 2016, au motif qu'elle ne répondait plus aux exigences méthodologiques actuelles de la collaboration Cochrane et qu'elle devait être remplacée par une nouvelle revue, plus large, consacrée aux interventions occlusales dans les TMD — un retrait rare, qui en dit assez long, à lui seul, sur l'état encore incomplet de cette littérature.

Les revues systématiques publiées depuis ne convergent pas vers une réponse stable. Fernández-González et coauteurs (2015, Journal of Clinical and Experimental Dentistry), sur neuf études retenues, rapportent des résultats contradictoires selon les études : certaines suggèrent qu'un traitement orthodontique pourrait atténuer des signes ou symptômes de TMD, sans qu'aucune de ces associations n'atteigne le seuil de signification statistique ; les auteurs concluent à l'absence de preuve d'un lien de cause à effet, dans un sens comme dans l'autre, et appellent à des études longitudinales supplémentaires. Sept ans plus tard, dans la même revue, Coronel-Zubiate et coauteurs (2022, Journal of Clinical and Experimental Dentistry) parviennent à une conclusion inverse : sur six études retenues après un criblage de 686 références, leur méta-analyse rapporte une association statistiquement significative entre traitement orthodontique et survenue de TMD, avec un rapport des cotes (odds ratio) de 1,84 (intervalle de confiance à 95 % : 1,19-2,83). Plus récemment, Alam et coauteurs (2023, Cureus) rapportent, sur l'ensemble de leur échantillon, un effet global statistiquement significatif allant dans le même sens, mais leur analyse en sous-groupes nuance sensiblement ce résultat : l'effet du traitement orthodontique sur le bien-être psychologique des patients présentant déjà des TMD apparaît plus marqué que son effet sur la seule incidence de nouveaux TMD, décrit par les auteurs eux-mêmes comme négligeable. Les auteurs recommandent que les cliniciens restent attentifs aux TMD comme complication possible d'un traitement orthodontique et mettent en place une surveillance adaptée, sans pour autant établir de lien causal univoque.

6. Les limites méthodologiques de la littérature existante

Plusieurs faiblesses structurelles, communes à la quasi-totalité des études citées dans cet article, expliquent la persistance de ces résultats contradictoires. Premièrement, aucun essai contrôlé randomisé ne peut, pour des raisons éthiques et pratiques évidentes, attribuer au hasard une occlusion donnée à un patient, ni le priver d'un traitement orthodontique indiqué pour en mesurer l'effet sur la seule survenue de TMD : la quasi-totalité des données disponibles proviennent donc d'études cas-témoins, transversales ou de cohortes rétrospectives, avec un risque de biais de sélection difficile à écarter complètement, ce que la revue de Manfredini et coauteurs relève elle-même à propos de la représentativité des populations étudiées. Deuxièmement, les critères diagnostiques utilisés pour définir un cas de TMD ont évolué de façon substantielle au fil des décennies couvertes par cette littérature, rendant la comparaison directe entre études anciennes et récentes délicate. Troisièmement, le nombre d'études finalement retenues dans chaque synthèse reste très faible au regard du nombre de références initialement identifiées (quatre articles exploitables sur 55 repérés pour la revue Cochrane, six sur 686 pour Coronel-Zubiate et coauteurs, dix comportant une analyse multivariée sur 25 incluses pour Manfredini et coauteurs), ce qui limite mécaniquement la puissance statistique de chaque méta-analyse et la stabilité de ses conclusions d'une publication à l'autre, y compris au sein d'une même revue scientifique comme l'illustre le contraste entre Fernández-González et coauteurs (2015) et Coronel-Zubiate et coauteurs (2022). Quatrièmement, la notion même de « facteur occlusal » recouvre, selon les études, jusqu'à une quarantaine de caractéristiques distinctes (angle, glissement, interférences, béances, articulés croisés, nombre de contacts occlusaux...), ce qui complique toute agrégation rigoureuse des résultats dans une méta-analyse unique sans perte d'information. Le retrait, en 2016, de la revue Cochrane consacrée à l'orthodontie et aux TMD illustre à lui seul, de façon particulièrement concrète, la fragilité persistante de cette base de données, près de dix ans après sa première publication.

8. Enjeux et perspectives

La littérature disponible en 2026 converge sur un point, au-delà des désaccords de détail entre méta-analyses : aucun dogme causal simple, dans un sens comme dans l'autre, ne résiste à l'examen des données. L'occlusion dentaire ne peut plus être présentée comme la cause principale des troubles temporo-mandibulaires, sans pour autant que son rôle, modeste et variable selon le contexte clinique (en particulier chez les patients âgés ou édentés), puisse être totalement écarté. De la même façon, le traitement orthodontique ne peut être présenté ni comme un facteur de risque établi, ni comme un traitement démontré des TMD : les méta-analyses disponibles se contredisent sur ce point précis, parfois au sein d'une même revue scientifique à quelques années d'écart, ce qui invite à une grande prudence dans la communication faite aux patients. Concrètement, cela signifie qu'un traitement orthodontique ne devrait être ni présenté comme un moyen de prévenir ou de traiter des douleurs de la mâchoire, ni redouté comme une cause probable d'en déclencher, en dehors d'une surveillance clinique attentive recommandée par certains auteurs. La recherche la plus utile pour trancher ces questions reste, à ce jour, largement à construire : études longitudinales de plus grande ampleur, critères diagnostiques harmonisés d'une étude à l'autre, et prise en compte systématique des facteurs confondants psychosociaux et parafonctionnels identifiés comme au moins aussi déterminants que l'occlusion elle-même.