Extraction versus non-extraction en orthodontie : effets documentés sur l'esthétique faciale et les voies aériennes supérieures

Synthèse de la littérature scientifique sur la décision d'extraire ou non des prémolaires en orthodontie : effets mesurés sur le profil facial, perception esthétique, voies aériennes supérieures et stabilité du résultat. Onze références indexées.

Résumé. Le choix d'extraire ou non des dents, le plus souvent les premières prémolaires, pour traiter un encombrement dentaire ou une malocclusion reste l'une des décisions les plus débattues de la pratique orthodontique. Présentée tour à tour comme responsable d'un aplatissement disgracieux du profil ou d'une réduction dangereuse de l'espace disponible pour respirer, l'extraction orthodontique fait l'objet d'une littérature abondante mais hétérogène. Cette synthèse examine ce que montrent les essais contrôlés et les revues systématiques publiés sur trois questions distinctes : les effets mesurés sur le profil facial et les tissus mous, l'incidence sur les voies aériennes supérieures, et la stabilité du résultat obtenu à long terme. Elle s'appuie exclusivement sur des publications indexées et des prises de position institutionnelles, listées en fin d'article.

1. Un débat ancien, toujours vivant dans la pratique quotidienne

La question de l'extraction traverse l'histoire de l'orthodontie depuis plus d'un siècle. Edward Angle, à l'origine de la classification des malocclusions encore utilisée aujourd'hui, défendait au début du XXe siècle un idéal de traitement sans aucune extraction, convaincu que chaque arcade pouvait être développée pour accueillir l'ensemble des dents. Ce principe a ensuite été nuancé par une partie de ses propres élèves, confrontés à des récidives et à des profils jugés disgracieux sur certains cas traités sans extraction, ce qui a ramené l'extraction au centre de la pratique pendant plusieurs décennies. Cette oscillation historique entre deux doctrines explique en partie pourquoi la question reste aujourd'hui encore posée systématiquement au bilan, et pourquoi elle continue de susciter des prises de position parfois tranchées, autant chez les praticiens que dans le discours adressé aux patients.

2. Ce que montrent les essais comparatifs globaux : une parité d'ensemble

La revue systématique avec méta-analyse la plus large et la plus récente sur le sujet, conduite par Elias, Sivamurthy et Bearn (2024, The Angle Orthodontist), synthétise les comparaisons disponibles entre traitement avec extraction des quatre premières prémolaires et traitement sans extraction. Elle retrouve, sur les critères globaux de qualité du résultat occlusal (score PAR, score ABO-OGS américain) et sur l'esthétique du sourire évaluée en fin de traitement, l'absence de différence statistiquement significative entre les deux approches. Les différences mesurées portent ailleurs : le groupe extraction présente une diminution de la largeur inter-molaires (maxillaire et mandibulaire) et une rétraction plus marquée des lèvres supérieure et inférieure, tandis que le groupe sans extraction montre une augmentation de la largeur inter-canines mandibulaire et une durée de traitement en moyenne plus courte. Aucune de ces deux approches ne ressort donc comme supérieure à l'autre sur le résultat occlusal global ; l'écart se joue sur des paramètres plus spécifiques, examinés dans les sections suivantes.

3. Effets documentés sur le profil facial et les tissus mous

Deux méta-analyses indépendantes convergent sur un point précis : l'extraction s'accompagne, en moyenne, d'une rétraction mesurable des lèvres et d'une modification de l'angle naso-labial. Almurtadha, Alhammadi, Fayed, Abou-El-Ezz et Halboub (2018, Journal of Evidence Based Dental Practice), à partir de cinq études contrôlées retenues pour l'analyse quantitative, rapportent une augmentation statistiquement significative de l'angle naso-labial ainsi qu'un recul de la position des lèvres supérieure et inférieure (mesurées par rapport à la ligne esthétique de Ricketts) dans le groupe traité avec extraction, par rapport au groupe sans extraction. Moon, Mohamed, He, Dong, Yaosen et Yang (2021, BioMed Research International), sur quatre essais contrôlés, confirment l'absence de différence significative sur plusieurs angles squelettiques (SNA, SNB), mais retrouvent une augmentation significative de l'angle ANB dans le groupe extraction, un paramètre qui traduit un déplacement relatif du point A par rapport au point B, cohérent avec le recul dentaire et labial attendu après fermeture des espaces d'extraction. Ces résultats indiquent qu'une extraction modifie en moyenne le profil des tissus mous dans un sens mesurable, sans pour autant préjuger du caractère esthétiquement favorable ou défavorable de ce changement, qui dépend très largement de la morphologie de départ de chaque patient.

4. Ce qu'en pensent des observateurs : la perception esthétique du résultat

Mesurer un déplacement millimétrique du profil ne renseigne pas directement sur la façon dont ce changement est perçu. Iared, Koga da Silva, Iared et Macedo (2017, The Journal of the American Dental Association), dans une revue systématique consacrée spécifiquement à la perception esthétique du profil après extraction de prémolaires, ne trouvent pas de différence globale et constante dans les préférences exprimées par des juges (professionnels ou profanes) entre profils traités avec ou sans extraction. Un effet de seuil est en revanche rapporté par plusieurs des études incluses : lorsque la protrusion labiale initiale dépasse un certain degré, les juges tendent à préférer le profil obtenu après extraction ; lorsque cette protrusion initiale reste modérée, la préférence s'inverse en faveur d'un traitement conservateur. Autrement dit, la perception esthétique du résultat dépend moins de la technique elle-même que de la situation de départ du patient à laquelle elle est appliquée.

Cette logique se retrouve dans une étude plus récente portant spécifiquement sur la malocclusion de Classe III, un contexte squelettique différent de la protrusion dento-alvéolaire habituellement étudiée. Seminario et coauteurs (2026, Dental Press Journal of Orthodontics), sur un échantillon rétrospectif de 39 patients (20 traités sans extraction, 19 avec extraction), rapportent un résultat qui éclaire la question du biais de sélection évoqué plus loin dans cet article : le groupe extraction présentait déjà, avant tout traitement, un profil jugé statistiquement plus attractif que le groupe sans extraction, ce qui suggère que l'indication d'extraction n'a pas été posée au hasard mais en fonction de caractéristiques faciales préexistantes. En fin de traitement, les deux groupes atteignaient en revanche une attractivité de profil comparable, sans différence significative.

5. Voies aériennes supérieures : une inquiétude répandue, des données qui ne la confirment pas

L'idée que l'extraction de prémolaires réduirait l'espace disponible pour la langue et les voies respiratoires, au point de favoriser des troubles du sommeil, circule depuis plusieurs décennies dans une partie du discours professionnel et grand public, en particulier nord-américain. Les données disponibles, pourtant relativement nombreuses sur ce point précis, ne la confirment pas. Orabi, Flores-Mir, Elshebiny, Elkordy et Palomo (2021, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics), dans une revue systématique avec méta-analyse portant sur les dimensions de l'espace pharyngé mesurées en imagerie volumique (CBCT) avant et après traitement avec extraction, concluent qu'il n'existe « aucune preuve solide » en faveur d'une réduction du volume ou de la surface de section minimale des voies aériennes chez les patients traités avec extraction de prémolaires, qu'il s'agisse de patients en croissance ou d'adultes.

Ce résultat est confirmé et affiné par la méta-analyse la plus récente sur le sujet, celle de Papageorgiou, Zyli et Papadopoulou (2025, European Journal of Orthodontics), qui agrège douze publications correspondant à onze études rétrospectives non randomisées, soit 891 patients au total (âge moyen 20 ans). Les auteurs concluent à des preuves « d'une force limitée à modérée » montrant que l'extraction de prémolaires au cours d'un traitement orthodontique global a « peu ou pas d'effet » sur le volume des voies aériennes supérieures et sur leur surface de section minimale. Un résultat va même, ponctuellement, à l'encontre de l'inquiétude initiale : la surface de section minimale de l'oropharynx était significativement plus grande chez les patients traités avec extraction que chez ceux traités sans extraction, un résultat que les auteurs eux-mêmes présentent avec prudence, sans lui attribuer de signification clinique démontrée.

Cette conclusion rejoint la position institutionnelle de l'American Association of Orthodontists (AAO), qui a consacré deux textes de référence successifs à la question. Le premier, le livre blanc de 2019 rédigé par un groupe de travail pluridisciplinaire (Behrents, Shelgikar, Conley, Flores-Mir, Hans, Levine, McNamara et coauteurs, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics), conclut qu'aucune preuve substantielle ne permet d'établir une relation causale entre les extractions orthodontiques et l'obstruction des voies aériennes, tout en soulignant qu'utiliser une simple variation des dimensions des voies aériennes pour juger de l'efficacité d'un traitement orthodontique ou dentaire est « scientifiquement erroné » : une augmentation du volume mesuré ne signifie pas, en soi, une amélioration fonctionnelle de la respiration ou une prise en charge efficace d'une apnée du sommeil. La mise à jour de ce document, publiée en 2026 (Palomo, Cohen-Levy, Flores-Mir, Khosravi, Levine, Pickard, Hittner, Callahan et Siegel, même revue), réaffirme cette position à la lumière de la littérature la plus récente, dont la méta-analyse de Papageorgiou et coauteurs citée plus haut.

6. Stabilité post-traitement : la question de la récidive

Un autre argument fréquemment avancé en faveur de l'extraction concerne la stabilité du résultat à long terme : corriger un encombrement en créant de l'espace par extraction limiterait, selon cette hypothèse, le risque de récidive observé après une expansion d'arcade sans extraction. La méta-analyse la plus récente sur ce point, celle de Rajput, Powar, Ghonmode, Chaudhary et Rajan (2025, Cureus), portant sur dix études et 720 patients au total, ne retrouve pas de différence statistiquement significative entre les groupes extraction et non-extraction sur les indicateurs usuels de récidive (surplomb, recouvrement, indice d'irrégularité incisive). Cette absence de différence doit toutefois être interprétée avec prudence : la stabilité d'un résultat orthodontique dépend de nombreux facteurs indépendants du choix d'extraire ou non (port de la contention, croissance résiduelle, morphologie parodontale, position linguale au repos), que les études disponibles ne parviennent pas toujours à isoler clairement.

7. Les limites méthodologiques de la littérature existante

La revue de portée (scoping review) de Benson, Alshawy, Fenton, Frawley, Misra, Ng, O'Malley et Smith (2023, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics) offre l'évaluation la plus systématique de la qualité d'ensemble de cette littérature. Recensant 399 publications traitant d'une différence quelconque entre patients traités avec ou sans extraction de prémolaires, les auteurs concluent que les preuves disponibles restent, pour la grande majorité des critères étudiés, de qualité limitée à faible, avec un effet négatif possible de l'extraction identifié sur seulement deux critères et un effet positif sur un seul, l'essentiel des comparaisons ne montrant aucune différence probante dans un sens ou dans l'autre.

Cette faiblesse méthodologique tient à plusieurs facteurs structurels, communs à la quasi-totalité des études citées dans cet article. Premièrement, la quasi-absence d'essais randomisés : la décision d'extraire ou non ne peut, pour des raisons éthiques évidentes, être tirée au sort, puisqu'elle doit répondre à l'indication clinique de chaque patient ; les études disponibles sont donc presque toutes rétrospectives ou de cohorte, avec un risque de biais de sélection difficile à éliminer complètement. Deuxièmement, comme le suggère l'étude de Seminario et coauteurs citée plus haut, les patients orientés vers une extraction ne constituent pas un groupe comparable, au départ, à ceux traités sans extraction : l'indication a été posée en fonction de critères cliniques (sévérité de l'encombrement, protrusion initiale, morphologie squelettique) qui influencent eux-mêmes le résultat final, ce qui complique toute attribution causale directe du résultat mesuré à la seule décision d'extraire. Troisièmement, l'hétérogénéité des méthodes de mesure (angles céphalométriques différents selon les auteurs, imagerie 2D ou 3D, critères d'attractivité jugés par des échelles variables) limite la comparabilité directe des études entre elles et la possibilité de les regrouper dans une méta-analyse unique sans perte d'information.

8. Enjeux et perspectives : une décision qui reste individuelle

La littérature disponible en 2026 ne permet de trancher, dans un sens ou dans l'autre, ni le débat sur le profil facial, ni celui sur les voies aériennes supérieures, de façon générale et applicable à tous les patients. Sur le plan du profil, l'extraction s'accompagne en moyenne d'une rétraction labiale mesurable, sans que cela se traduise par un résultat perçu comme esthétiquement inférieur dans l'ensemble des études disponibles : l'effet dépend de la morphologie initiale de chaque patient. Sur le plan des voies aériennes, les craintes les plus répandues ne sont pas corroborées par les méta-analyses les plus robustes ni par les positions institutionnelles les plus récentes de la discipline, qui rappellent par ailleurs qu'une variation de volume mesurée en imagerie ne constitue pas, à elle seule, une preuve clinique de bénéfice ou de préjudice respiratoire. Le point qui ressort le plus nettement de cette synthèse est d'ordre méthodologique : en l'absence d'essais randomisés possibles sur cette question, la qualité de preuve restera structurellement limitée, et chaque publication nouvelle devra être lue en tenant compte du biais de sélection qui affecte, par construction, la comparaison entre patients traités avec et sans extraction. Dans ce contexte, la décision continue de reposer sur l'examen individuel de chaque situation clinique (encombrement, proportions faciales, objectifs du patient) plutôt que sur une doctrine générale favorable ou défavorable à l'extraction.

Cet article propose une synthèse de la littérature scientifique disponible sur la décision d'extraction en orthodontie ; il ne décrit pas une doctrine appliquée systématiquement au cabinet du Dr Durot, où la question d'extraire ou non se discute au cas par cas lors du bilan, en fonction de l'encombrement, des proportions faciales et des objectifs de chaque patient.

Références

Elias KG, Sivamurthy G, Bearn DR. Extraction vs nonextraction orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. The Angle Orthodontist. 2024;94(1):83-106. doi.org/10.2319/021123-98.1
Moon SY, Mohamed AMA, He YL, Dong WJ, Yaosen C, Yang Y. Extraction vs. Nonextraction on Soft-Tissue Profile Change in Patients with Malocclusion: A Systematic Review and Meta-Analysis. BioMed Research International. 2021;2021:7751516. doi.org/10.1155/2021/7751516
Almurtadha RH, Alhammadi MS, Fayed MMS, Abou-El-Ezz A, Halboub E. Changes in Soft Tissue Profile After Orthodontic Treatment With and Without Extraction: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Evidence Based Dental Practice. 2018;18(3):193-202. doi.org/10.1016/j.jebdp.2017.09.002
Iared W, Koga da Silva EM, Iared W, Macedo CR. Esthetic perception of changes in facial profile resulting from orthodontic treatment with extraction of premolars: A systematic review. The Journal of the American Dental Association. 2017;148(1):9-16. doi.org/10.1016/j.adaj.2016.09.004
Seminario MP, et al. Facial profile attractiveness in orthodontically treated Class III malocclusion patients: a comparison of extraction and non-extraction protocols. Dental Press Journal of Orthodontics. 2026;31(1):e2625219. doi.org/10.1590/2177-6709.31.1.e2625219.oar
Orabi N, Flores-Mir C, Elshebiny T, Elkordy S, Palomo JM. Pharyngeal airway dimensional changes after orthodontic treatment with premolar extractions: A systematic review with meta-analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2021;160(4):503-515. doi.org/10.1016/j.ajodo.2021.03.013
Papageorgiou SN, Zyli M, Papadopoulou AK. Extraction of premolars in orthodontic treatment does not negatively affect upper airway volume and minimum cross-sectional area: a systematic review with meta-analysis. European Journal of Orthodontics. 2025;47(2):cjaf012. doi.org/10.1093/ejo/cjaf012
Behrents RG, Shelgikar AV, Conley RS, Flores-Mir C, Hans M, Levine M, McNamara JA, et al. Obstructive sleep apnea and orthodontics: An American Association of Orthodontists White Paper. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2019;156(1):13-28.e1. doi.org/10.1016/j.ajodo.2019.04.009
Palomo JM, Cohen-Levy J, Flores-Mir C, Khosravi R, Levine M, Pickard M, Hittner J, Callahan J, Siegel SM. Sleep-disordered breathing and orthodontics: An American Association of Orthodontists white paper update. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2026;169(4):419-427. doi.org/10.1016/j.ajodo.2026.01.014
Rajput P, Powar S, Ghonmode S, Chaudhary PG, Rajan CM A. Comparative Assessment of Relapse Following Fixed Orthodontic Treatment in Patients Treated With and Without Extraction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025;17(3):e79990. doi.org/10.7759/cureus.79990
Benson PE, Alshawy E, Fenton GD, Frawley T, Misra S, Ng T, O'Malley P, Smith G. Extraction vs nonextraction of premolars for orthodontic treatment: A scoping review examining the extent, range, and characteristics of the literature. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2023;164(3):368-376. doi.org/10.1016/j.ajodo.2023.05.017

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